Data Calon Akupunturis

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama                         ; ............................

Tempat Tgl, Lahir       ; ............................
Alamat                       ; ............................

Phone  / Hp / email     ; .............................

Dengan ini menyatakan hendak bergabung pada Lembaga Pendidikan Akupuntur Tunas Lestari. Dan bersedia memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan atau yang menjadi tanggung jawab Calon Siswa.

Tertanda

( ..................................... )